胸科手术麻醉是一类特殊的亚专科麻醉，涉及较为特殊的气道管理方式、特殊的手术相关生理学影响，围术期的管理与患者的术后康复、预后密切相关。本期公开课笔记整理自孙绪德教授的《胸科手术围术期评估及麻醉管理》。

课程视频：

胸科手术围手术期评估和麻醉管理（孙绪德教授）

整理人：范可可

指导老师：刘中杰

一、胸科手术麻醉特点：

胸科手术以肿瘤居多，肿瘤患者以老年人居多，老年人多合并复杂内科疾病，合并的内科疾病中以心血管系统、呼吸系统和内分泌系统疾病（糖尿病）居多。

老年患者心血管功能改变的特点：

①压力传感器的敏感性降低；②心脏对儿茶酚胺的反应性下降；③心脏脂肪浸润、纤维化导致心脏传导异常；④血管壁厚度增加，弹性变差。这些改变导致老年患者即便术前心功能正常，围术期应激状态下的代偿能力仍然有限。

常见的胸科手术：

开胸手术：气管、隆突成型、食管、贲门恶性肿瘤切除； 胸腔镜手术：肺的手术（如肺大泡、肺减容术及肺移植手术）、纵膈肿瘤切除、胸腺瘤切除(重症肌无力)、胸部交感链切除、食管良性疾病； 其他微创手术：纵隔镜手术、气管内微创手术。

二、胸科手术的病理生理改变：

1.剖胸对呼吸的影响：

（1）肺萎缩:剖胸后胸腔负压消失，引起肺萎缩，肺通气面积急剧减少可达正常面积的50%，缺氧性肺血管收缩（HPV）代偿能力有限，从而引起V/Q下降，肺内分流增加。

（2）反常呼吸：剖胸侧肺的膨胀与回缩动作与正常呼吸时完全相反称为“反常呼吸”，往返于两肺间不能与大气进行交互的气体称为 “摆动气”。

（3）纵隔摆动：吸气时健侧肺内负压增大，纵隔移向健侧，呼气时健侧肺内压为正压，胸内压负压减小，纵隔又被推回剖胸侧，如此来回摆动称为“纵隔摆动”。

2.剖胸对循环的影响：

①胸内负压消失，回心血量减少；

②纵隔摆动引起腔静脉扭曲；

③肺萎陷引起肺血管阻力增加，导致流向心房的静脉血量减少；

④刺激纵隔神经，反射性引起血流动力学改变都导致回心血量的减少；

⑤心排出量下降，血压下降引起心肌缺血；

⑥手术操作对心脏大血管的刺激；

⑦V/Q比值失调导致PaO 2 降低或（和）PaCO 2 升高均会导致心律失常。

3.体位对呼吸生理的影响：

①清醒状态下侧卧位：FRC下降，V/Q比基本正常。

②全身麻醉下侧卧位：FRC下降，V/Q比失常(下侧肺V/Q下降，上侧肺V/Q升高。

三、术前评估

1.呼吸功能的评估：

（1）临床常用于评估的检查

用力肺活量（FVC） 、第一秒用力呼气量（FEV 1 ）、 一秒率（FEV 1 /FVC %） 、最大呼气中期流速（MEEF） 、流速-容量环（FVL） 、分钟最大通气量（MVV）

（2）最常用于评估的指标

第一秒用力呼气量（FEV 1 ）、FEV 1 %预计值、一秒率（FEV 1 /FVC %）、术后FEV 1 %预测值(predicted postopreative FEV 1 ,ppoFEV 1 %)、ppoFEV 1 %=术前FEV 1 % × （1－切除的功能肺组织所占的百分数）

（3）目前普遍接受的最低保证术后长期存活的内外科标准为：

FEV 1 %＞50%预计值、ppoFEV 1 %＞40%预计值（＞0.8L）、PaCO 2 ＜50mmHg

（4）一氧化碳弥散率DLCO：衡量气体交换量的最有效指标，与肺泡-毛细血管间的总有效面积相关。DLCO是有效的预计肺切除术后并发症的指标，DLCO＜预计值的20%术后存活率很低。

（5）Miller标准——实际每分钟最大通气量（MVV）占预计值比例预测手术耐受性

（6）最大氧耗量（VO 2 max）：是预测胸科手术预后的最有效运动指标。最大氧耗量可以通过6min内行走的距离（6MWT，6分钟步行试验）除以30来估测。例如，患者6分钟内步行了450米，则VO2 max估算为450/30=15 ml/kg/min。预后分级如下：

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